北多摩郡拝島村川岸ヨリ拝島停車場東方ニ至ル間別紙図面ノ通リ砂利運搬ノ為十二封軌条布設ニ付村道使用致度候間特別ノ御詮議ヲ以テ御許可被下度此段及御願候也
一、使用期間　御許可ノ日ヨリ向拾五ヶ年間
一、使用幅員　拾二尺　（道路横断）
　大正拾参年参月五日
　　　　　　北多摩郡拝島村千八百七拾七番地
　　　　　　　　　　　右
　　　　　　　　　　　　　　　西　尾　　保
　　　　　　　　　　代理人
　　　　　　　　　　　　　　　今　泉　幸　雄　○印
　　拝島村
　　　村長　小山藤五郎　殿