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[翻刻]
上書 宗門御改書物下ニ苗名
仕上書物之事
一切支丹宗門御改被仰付候
趣奉得其意候、今度誓
紙ヲ以申上候通少シも相違
無御座候、私儀何宗ニ而何郡
何村何寺旦那ニ而御座候、則
旦那寺証文指上申候、若旦
那代リ候得者早々御断申上
寺請状取替可申候
一他国より罷越候類親・縁者・
智音浪人并諸商人其外何ニ
者よらず一夜之宿貸候共
宗門件之通私より早速書附
指上可申候
一召仕男女猶以宗門相改可申候
依而為後日如件
年号月日 何野何左衛門印
印形書判
御郡代席順殿
[現代語訳]
上書 宗門取り調べの書類に名前を書いて提出
一 キリスト教徒であるかないかの取調べについて。
このたび誓いの書類を提出します。
私たちは、何宗で何郡何村何寺の檀家です。
その寺の檀家である証拠を提出します。もし寺を代わったときは、直ぐに変更届を提出します。
一 他藩から来た親類・縁ある人・浪人及び商人など、が泊まったときには、何宗に入っているかを調べ提出します。
一 使用人（男女）についても宗教を調べ届けます。
今後のためにこの書類を提出します。
年号月日
何野何左衛門印
印形書判
御郡代席順殿
注 上書
官への提出の書類