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（七左衛門井出家蔵）

　　請取申一札之事

一金三分壱朱卜永五拾五文四分

右は従御地頭所様御用先納金被　仰付候ニ付、銘〻割合ニ而相願、書面之金子慥ニ請取申候、尤当暮御下金次第御返金可申候、為後日請取一札如件、

　　天保十二丑歳八月　　　七左衛門村

　　　　　　　　　　　　　　請取人　名主　　定右衛門（印）

　　　　　　　　　　　　　　同　　　組頭　　林右衛門（印）

　　　　同村　　　　　　　　同　　　百姓代　八左衛門（印）

　　　　　紋平殿