（七左衛門井出家蔵）
乍恐以書付御訴奉申上候
当御支配所
武州埼玉郡七左衛門村
百姓門平地借
安五郎忰 源太郎
巳三拾四才
源太郎女房 たよ
同二十七才
同人男子 初五郎
同五才
同人女子 よし
同三才
同人妹 たつ
同二十六才
〆五人
右安五郎儀は、百姓門平借地罷在田畑請作仕右農間ニ染物形附渡世仕来候、然処源太郎妹たつ義当二月廿日不斗家出いたし候侭不立帰、源太郎并同人妻子四人之者共は同四月廿六日夜是又不斗家出いたし立帰不申、驚入安五郎は勿論親類組合之者共一同手訳仕、心当所〻相尋候得共一向行衛相知不申、村役人立会得与取調候所、たつは兼而心願有之国〻神社仏閣参詣致度旨申聞候義も有之候間、若哉心得違いたし無沙汰ニ右参詣等ニ罷出候儀ニも御座候哉、安五郎儀は一躰困窮之ものニ付、源太郎儀も追〻内借相嵩右返済手段差支、妻子引連欠落仕候義与奉存候、右之外ニ何ニ而も心当怪敷風聞等無御座候間、依之此段御訴奉申上候、以上
弘化二巳年六月五日 右門平地借
安五郎親類組合惣代
百姓 彦左衛門
親類惣代
同 佐右衛門
村役人惣代
年寄 政七
北条雄之助様
御役所