（慶応大学蔵）
乍恐以書付御願奉申上候
御知行所武州埼玉郡神明下村組頭源七百姓代岩蔵御願奉申上候は、私共村方之義一同引続不仕合ニ而必至与困窮罷在候処、兼而先達而七左衛門村名主八左衛門江頼ミ入御訴申上候通リ、去八月廿五日夜大嵐西風ニ而右両人之外茂七右三人之者皆潰、尤藤右衛門義は半潰ニ相成、尤私方之義は妻并忰作次郎両人之義怪我致シ、今以千住名倉弥次兵衛方へ詰居、旅籠屋江逗留致シ療治仕候間多分之金銭相掛り、療治代ニも差支当惑難渋至極罷在候処、当節ニ至リ田方内見致候処先月嵐ニ而田方之義、青稲ニ而根くじきニ伏蒔腐出来、晩稲之義も青稲ニ而水冠リ実籾ニ相成兼候処、引続度〻雨ニ而立帰リ兼以之外違作之年柄ニ而難渋仕候間、当御年貢米ニも差支之次第、先般名主八左衛門江頼ミ入奉申上候、何卒格別之以 御慈悲当辰年御年貢米之内拾俵潰百姓共江御拝借米御下ケ被成下度、且為御手当御拝借金成共右両様之内被 仰付被下度乍恐偏ニ奉願上候、御憐愍之上御聞済被成下置度候得は、百姓一同永続ニも相成難有仕合ニ奉存候、以上
安政三辰年九月
埼玉郡神明下村
百姓代 岩蔵（印）
御地頭所様 組頭 源七（印）
平井平作様