一、我実娘うたと申女子、当未弐拾戈ニ罷成、道中旅籠屋飯売下女奉公ニ、差出申候処実正ニ御座候。但年季之儀は当未四月十日より来ル子十二月十日迄、丸年五年八ケ月、給金七拾弐両弐分三朱ト銀拾匁三分八厘ト相定、只今請人立合之上、不残御渡し被レ下、慥請取申候。然ル上は親類は不レ及レ申、横合より故障等申者、一切無二御座一候。万一彼此申者御座候ヘハ、我等何方迄茂罷出、急度埓明、貴殿江御苦労相掛申間敷候。年季中不、奉公仕候歟、亦は御気ニ入不レ申候も、道中御仲間之内江為二住替一、給金御請取可レ被レ成候。万一取逃、欠落等致候ば、御宿法ニ御取計可レ被レ下候。年季中妻望人有レ之候は当年季中半途ニ御暇願申間敷候。御仕着之儀は御宿並ニ可レ被レ下候。
一、御公儀様、御法度之宗旨ニ而は無二御座一、寺請状、我等方江取置候間、御入用之節は、何時成共、差出可レ申候。若シ年季中、頓死頓病仕候歟、亦は不慮之怪我、過等ニ而相果候は、早速為二御知一可レ被レ下候。不取敢罷出、取片付可レ申候。万一間ニ合不レ申候も、貴殿檀那寺江御取置可レ被レ下候。為二後日一、飯売下女奉公人請状、仍如レ件。
安政六未年七月十日
越後国蒲原郡
小須戸村
実親 彦八 印
当所
受人 扇屋保五郎 印
同
受人 川嶋屋宗十郎印
奉公人
うた 瓜印
野州大田原宿
旅籠屋
若村平内殿
以下諸奉公人茶屋酒屋ハ不及申。於町方酒食望候共、決て差出し申間敷旨、先年より度々停止申付置、其後天保十一丑年中猶又厳重申付置候処、年数相立候処より、相流行ノ趣相聞、心得違之事ニ候。以来急度相守、諸奉公人へ酒食差出申間敷候万一不当之儀申もの有之候はば早速其段可申立候。若於相背ハ可為曲事もの也。
申四月（安政七年）